http://www.korissos.gr/
***   5ος Κόρισσος   ***
αγώνας δρόμου στην άμμο

--- 16 Σεπτεμβρίου 2017---  
 Home PageΑρχική Σελίδα | RegisterΕγγραφή | Photo CollectionΦωτογραφικό Αλμπουμ | DownloadΠαραλαβή αρχείων | 3 Ενεργοί επισκέπτες 
.::
Τε,  13 Δεκεμβρίου 2017

 Επιλογές
 :: Αρχική Σελίδα
 :: Ημερολόγιο
 :: Βιβλίο επισκεπτών
 :: Συζητήσεις
 :: Αναζήτηση
 :: Λήψη αρχείων
 :: Αρχείο
 :: Φωτογραφικό υλικό
 1ος ΚόρΙσSOS Δρόμος
 :: Φωτογραφίες
 :: Διαδρομή
 :: Αποτελέσματα 2013
 2ος ΚόρΙσSOS Δρόμος
 :: Αποτελέσματα-Results-2014
 :: video-spot 2014
 :: Αρχεία
 3ος ΚορΙσσος Αγώνας Δρόμου 2015
 :: Διαδρομή 3ος ΚορΙσσος
 :: Αποτελέσματα-Results
 4os ΚόρΙσσος αγωνας 2016
 :: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ- 2016 (RESULTS)
 :: Spot video
 5os ΚορΙσσος Αγώνας 2017
 :: Δήλωση Συμμετοχής 5ος ΚορΙσσος 2017
 :: Προκήρυξη 5ου ΚόρΙσσου
 :: ΔΙΑΔΡΟΜΗ
 :: αποτελέσματα 2017
 Ορισμοί
 :: Οροι χρήσης
 :: Προσωπικά δεδομένα
 Είσοδος
   
    
 Να με θυμάσαι
 :: Εγγραφή

Xορηγοί επικοινωνίας

1.     Kissfm
2.     Corfupress
3.     Κερκυραϊκά Σπορ

4.     Start Channel
 

Δήλωση Συμμετοχής 5ος ΚορΙσσος 2017

Αρχείο word της δήλωσης :

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ-ΥΠ ΔΗΛΩΣΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

 

1200 m Δ.ΣΧ

   7 χλμ                   21χλμ 

Σημειώστε την επιλογή σας με κύκλο

Ή σκιαγραφήστε την

         -Υπ. Δήλωση γονέα ή κηδεμόνα στις περιπτώσεις συμμετοχής κάτω των 18 ετών

 

 

 

 

Νο Αθλητή:_____________

συμπληρώνεται απο την Οργ. Επιτροπή

 

ΠΡΟΣ:

Οργανωτική επιτροπή «5ου ΚόρΙσσου αγώνα Δρόμου στην άμμο» 16 Σεπτέμβρη 2017

 

Ο – Η Όνομα:

 

Επώνυμο:

 

 

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

 

 

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

 

 

Ημερομηνία γέννησης:

 

 

Τόπος Γέννησης:

 

 

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

 

Τηλ:

                                 Κιν:69

 

Τόπος Κατοικίας:

 

Οδός:

 

Αριθ:

 

ΤΚ:

 

 

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου

(Εmail):

 

 

 

                                 

 

    Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

·      Δηλώνω συμμετοχή στον «5ο ΚόρΙσσο αγώνα δρόμου στην άμμο»

στην κατηγορία __________        7χλμ-        21 χλμ-            1200μ Δημ ΣΧολείων

·      Είμαι υγιής ιατρικά  και μπορώ χωρίς καμιά βλάβη της υγείας μου να συμμετάσχω στον «5ο ΚόρΙσσο αγώνα δρόμου στην άμμο» στις 16 Σεπτέμβρη 2017

·      Αποδέχομαι τους όρους διεξαγωγής τους αγώνα όπως αναφέρονται στην προκήρυξη

Για την περίπτωση γονέα ή κηδεμόνα:

Είμαι Γονέας- Κηδεμόνας του- της ______________________ __________  με ημερομηνία γέννησης  _________ και δηλώνω ότι είναι υγιής και του/της  επιτρέπω να συμμετάσχει στον «5ο ΚόρΙσσο αγώνα δρόμου στην άμμο» στην κατηγορία Αγοριών κ18  /   Κοριτσιών κ18,______________________

Μαθητές Δημ Σχολείου _______________________  

σύμφωνα με τους όρους που αναφέρονται στην προκήρυξη

 

Επίσης δηλώνω ότι η αν παρούσα σταλεί ηλεκτρονικά, την ημέρα των αγώνων θα προσέλθω και θα την υπογράψω.

Ημερομηνία:      /     /2017

Ο – Η Δηλ.

 

(Υπογραφή)

Σημείωση:-την αποστέλλουμε ηλεκτρονικά στο perrosnikolaos@gmail.com και την υπογράφουμε την ημέρα των αγώνων

  • Ή με φαξ στο 26610 43040




 -

Συνδιοργάνωση:


Σύλλογος Ελλήνων Ολυμπιονικών

ΔΟΠΑΠ

 

Με τη στήριξη:













 

Copyright 2002-2004© @Portal website - all rights reserved
@portal